Došlo dne/ č.j.

Obecní úřad Dolní Břežany

H L Á Š E N Í

místního poplatku za rekreační pobyt

(dle vyhlášky obce Dolní Břežany č.4/2003)

Ubytovatel:

(jméno, příjmení, trvalé bydliště, resp. název firmy a sídlo)

IČ:

rodné číslo:

Ubytovací zařízení:

(název a adresa zařízení určeného k přechodnému pobytu)

Období, za které je hlášení podáváno:

Součet násobků jednotlivých osob a počtů dnů, po které byly ubytovány:

Částka místního poplatku:

(výše uvedený součet násobků x 5,-- Kč)

Sazba místního poplatku činí 5,-- Kč za osobu a den i započatý, není-li tento dnem příchodu. Poplatek vybírá ubytovatel a je splatný bez vyměření do 15 dnů po uplynutí každého čtvrtletí.

Poplatek zaplaťte na účet Obce Dolní Břežany vedený u peněžního ústavu:

Komerční banka, a. s., číslo účtu : 5325-111/0100

specifický symbol:

variabilní symbol:

konstantní symbol: /platba složenkou/ /platba převodem z účtu/

Místní poplatek za rekreační pobyt byl uhrazen dne hotově v pokladně OÚ Dolní Břežany

převodem z účtu číslo vedeného u peněžního ústavu

V Dolních Břežanech dne ……………………………

podpis / razítko ubytovatele